内科住院患者VTE防备我国专家建议(2015) 急诊

时间:2019-01-30 16:25 来源:365bet手机版 作者:admin

静脉血栓栓塞(VTE)是常见并发症之一,也是住院患者死亡的重要原因。 临床上,外科患者的VTE预防已受到重视[1],而住院患者的VTE预防相对不足。 VTE的内科患者通常有一个阴险的疾病,临床症状不明显,诊断和治疗的成本很高,所以要科学地评估VTE的风险内科患者,并采取预防措施就显得尤为重要高危医疗患者。 近年来,出现了基于证据的医学证据,用于预防新住院患者的VTE。根据2009年版[2],我们再次组织了相关学科的专家在中国报告了médicos.Los患者自身因素和早期防治方法的普及率和VTE风险进行了讨论,以形成这个专家建议供临床医生参考。 I.一般说明 (1)有关的定义:TEV是一组血栓栓塞性疾病的包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),这是多种危险因素,如遗传和adquirido.Enfermedad全身作用 DVT是指血液在深静脉中异常凝结,导致静脉回流障碍的疾病。 它发生在下肢深静脉中,可以是渐进或局部疼痛,触痛和远端的水肿。 在髂静脉上发生的近端DVT是PTE栓塞的重要来源。 PET是指因由阻塞肺动脉或静脉系统的分支机构或右心脏,可引起呼吸及循环功能障碍血栓,这往往表现为呼吸困难,胸闷,疼痛疾病在严重的情况下,胸部会引起低血压,休克甚至猝死。 (B)住院患者VTE的患病率和危险因素 1.患病率:致命性PE是猝死的主要原因之一。在综合医院中,只有25%的患者死于这种疾病,近期有手术史。其他人是由于医疗疾病而停止的患者,这解释了患者的总死亡率.10%的人口[3-9]。 国际大型临床研究显示,如果在医疗部门住院患者不采取预防血栓,静脉血栓栓塞症的患病率是4.96%至14.90%[5-8],以及约5%的可能是致命的PTE[7]。 TEV患病率是在危重病人更高,28%TEV 33%,在重症监护病房患病(ICU)[9-11];急性心肌梗死(AMI)患者占22%;慢性心力衰竭患者为26%,随着左心室射血分数的降低,其风险增加;急性卒中和偏瘫患者的VTE患病率为30%~50%[12]。 恶性肿瘤患者的VTE风险增加至少6倍,并导致生存率降低[7-15]。 恶性肿瘤患者的治疗将进一步增加VTE的风险,如手术,放疗,化疗,激素等[16]。 国内的研究表明,TEV的患病率是27%在ICU患者[17],从12.4%至脑卒中患者21.7%[18-19]和患者4.0%与心血管疾病[20]。 VTE的老年患者的内科患病率为9.7%,其中的PTE的为1.9%和DVT的患者中慢性阻塞性肺疾病的急性发作的患病率(COPD)为9,7%[21]。 VTE的患者呼吸功能不全的患病率是16.4%和机械通气为23.5%,排名第一的所有疾病中,接着急性脑梗死(15.6%)和感染性疾病急性(14.3%)。 间中国肺癌患者,静脉血栓栓塞的发病率为13.2%,其中在下肢深静脉血栓形成的发病率为6.2%,PET的发病率是单独4.9%和DVT和PE患者的比例为2.1%[24]。2.风险因素:住院患者静脉血栓栓塞的危险因素包括以下三个方面:(1)导致急性医院的因素,如急性呼吸衰竭,中风,急性心脏衰竭,急性传染病,IAM和其他。有限的活动(> 3d)等;(2)碱性和慢性疾病,如静脉血栓栓塞史,静脉曲张,慢性心脏衰竭,瘤形成,偏瘫,年龄> 75岁,慢性肺疾病,糖尿病,肥胖症,血管血栓形成和colágenoEnfermedad;(3)增加VTE风险的治疗措施,如机械通气,中心静脉置管,抗肿瘤治疗,永久起搏器放置,激素替代治疗等。 患有两种以上危险因素的患者发生VTE的风险增加。 3.住院患者的国家预防VTE的:调查ETV国际住院部急诊科的结果显示,住院患者VTE的只有39%至40%被阻止[23-24]。 中国高风险VTE患者的风险仅为13.0%~20.2%,其中ICU的VTE预防率为16.9%[25];COPD急性加重期患者的VTE预防率为26.6%[26]。 (C)VTE预防效果的评估:VTE预防包括机械预防和药物预防。 1.预防性机械效果评估:包括分级压缩弹性袜(GCS),间歇式气压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。 目前尚无大规模随机对照临床试验对住院治疗中单独机械预防措施的效果。 全世界9个国家的3114名急性卒中患者比较了膝盖高筒袜和膝盖高筒袜对预防VTE的影响。结果表明,VTE的中间组(6.3%)的发生率低于在管rodilla.En组(8.8%),DA的发生率的底部下?或者两组之间的皮肤无统计学意义[27]。 在缺血性卒中患者,GCS + IPC预防VTE的单独GCS比较相结合,深静脉血栓形成后10天超声诊断的发生率在联合预防为4.7%和15.9%的组一次性使用[28]。 简单的机械预防不能替代药物预防。 2.评价药物预防的效果:包括在低剂量(LDUH),低分子量肝素(LMWH),磺达肝素未分级肝素和一个新的口服抗凝血剂。 (1)LDUH:皮下注射LDUH可预防VTE。 早期的研究证实,LDUH减少无症状DVT的发生率与安慰剂组相比,但在住院死亡率差异无统计学显著[29-30]。 在ICU患者中,与安慰剂相比,LDUH患者的VTE相对风险降低了55%[31-32]。 LDUH的有效剂量为5000U,如果LDUH的有效剂量为3次/ d优于2次/ d,则尚不清楚[33]。 LDUH第3 / d组的主要出血事件增加,而LDUH第2 / d组的VDU事件增加但不显着[34]。 根据患者的依从性和耐受性,LDUH两次/ d可能优于3次/ d。 (2)LMWH:皮下注射LMWH可有效预防住院患者的VTE。 在多中心随机对照试验表明在VTE的LMWH组中的整体风险与安慰剂组[35-37]相比减少了50%,依诺肝素40的有效剂量皮下毫克一次一天/天;肝素5000 U,1次/ d。 在221例严重慢性阻塞性肺病机械通气,深静脉血栓形成的相对风险降低了45%,在那屈肝素相比,安慰剂组和主要出血的发生率并没有[9]增加。 亚组分析表明,患者充血性心脏衰竭(心功能分级纽约III,IV),TEV的患病率为4.0%,依诺肝素组40毫克/ DY 14.6%的在安慰剂组[5]。 的VTE发生率与(0.8%对8.1%,P = 0.01)[38]GCS与LMWH和单独GCS组合的较低,这表明组合的机械预防性防止可能更高单独进行机械预防。 LMWH预防的时间通常为6至14天。在随机化的4000名多患者长时间使用LMWH的[39]的研究中,LMWH是为分别为6?14天,30天,给药,和TEV的患病率为4.9%和2.8%,通过筛选下肢(CUS)的超声压缩.The对症VTE是1.1%和0.3%,分别,但延长的预防组有出血和大出血的发生率较高,并没有什么区别所有原因造成的死亡率 在2010年,6085例患者的医疗紧急情况的临床研究证实,长期预防可能导致的风险增加大出血[40]比较低剂量普通肝素和低分子肝素四。结果随机对照临床试验直接显示没有显著差异在DVT和出血事件的流行[41-44];系统评价显示LDUH和LMWH被使用。血栓预防中大出血的发生率相似[45]。 然而,在8项研究的另一项荟萃分析中,与LDUH组相比,LMWH的主要出血发生率降低了52%[46]。 在1762年急性缺血性中风,LMWH(依诺肝素为40mg / d)比LDUH更有效(5000 U,2次/ d)预防DVT,在不增加出血并发症尤其是近端DVT。[47]。 荟萃分析表明,无症状DVT的急性缺血性中风的发生率在组LDUH 22%和13%,在依诺肝素组danapaparina和[48]。 因为LMWH是LDUH一样有效,并且其生物利用度较好,蛋白结合率越低,较少的不良反应,并且不需要监测部分凝血激酶时间(APTT),时间活化全血凝固(ACT)这种凝血指标,临床应用简单易行。 (3)磺达肝素:磺达肝癸钠2.5 mg一次/日可有效预防住院患者发生VTE。 后6至14天,静脉血栓栓塞在磺达肝素的总患病率为5.2%,和在安慰剂组中为10.5%[8]。 在病人充血性心脏衰竭(心功能分级纽约III,IV),急性呼吸系统疾病,急性传染病和录取多种危险因素,磺达能有效地防止TEV.En安慰剂[8]。 (4)新的口服抗凝血剂:用于预防VTE的新的抗凝血剂,主要用于手术,尤其是在骨科,还有在医疗患者的预防VTE的研究很少。 阿哌沙班用于预防医学患者的VTE没有短期结果(<14d)。 在急诊住院患者中,将阿哌沙班2.5 mg / d30d与依诺肝素40 mg / d6~14d进行比较。第一种预防效果不明显,但出血风险增加[49]。 患有转移性癌症化疗谁TEV开始之后接收到的不同剂量的阿哌沙班(5毫克,10毫克和20毫克),持续12周的和没有显示出阿哌沙班取[50]后的出血的风险增加。 接受抗凝治疗6至12个月的医疗患者用阿哌沙班2.5 mg或5.0 mg每日两次治疗12个月。与安慰剂相比,服用阿哌沙班有VTE的复发率低于tomaronLos安慰剂的患者没有出血的风险[51]一个显著上升。 利伐沙班在医疗紧急预防VET的是并不逊色于依诺肝素,利伐沙班和长期治疗可降低静脉血栓栓塞的风险,但显著增加出血的风险。 比较利伐沙班和依诺肝素在VTE中的预防作用,8,101例急诊住院患者。10天时,利伐沙班组(10 mg / d)和依诺肝素组(40 mg / d)的VTE发生率相同,临床相关出血率分别为2.7%和1.2%,分别。在35天时,利伐沙班组和依诺肝素组的VTE发生率分别为4.4%和5.7%,分别为4.1%和1.7%[52]。 (5)维生素K拮抗剂(VKA):关于服用VKA预防住院患者VTE的研究很少。一项前瞻性随机试验检测了311名接受化疗的晚期乳腺癌患者口服华法林的疗效。结果表明,有症状的TEV的患病率是该组低剂量的华法林[国际标准化比值凝血酶原(INR))维持0.8%和1.3%之间,相对于4的,安慰剂组为5%[53]。 的2185名肺癌患者的荟萃分析发现,使用VKA的或普通肝素减少VTE的发生率在患者,但既增加了出血风险[54]。 二,预防的适应症和方法。 (1)需要VTE预防的医疗患者:应对所有住院患者进行VTE风险评估,并且需要预防VTE。 如何评估住院患者,危险因素和国家指南推荐的评价标准VTE的风险是不一样的[35,55-56],考虑以下两种方法来评估和预防的一个VTE的风险。 1.标准帕多瓦预测分数在指南的第九版,以预防静脉血栓栓塞的患者在胸科医师学会内科美国大学:见表1。 得分为4的患者具有高VTE风险,应遵循推荐的预防VTE的措施[35]。 表1:住院患者静脉血栓栓塞危险因素的帕多瓦评分 2.预防VTE的下列医疗患者:住院比急性医疗条件40岁以上,卧床3天以上,并结合下列条件或风险因素:呼吸衰竭,急性发作急性感染性疾病(严重感染或感染),急性冠脉综合征,静脉血栓栓塞病史,恶性肿瘤,炎症性疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD),agudoInfarto大脑,心脏衰竭(纽约III或IV心脏功能分类)肠,慢性肾脏疾病,下肢,肥胖(BMI>为30kg / m2)和年龄> 75岁的静脉曲张。 该评分是基于1180名住院患者的前瞻性观察中,患者在低风险的60.3%,而在高风险的39.7%。 当中谁不接受预防VTE的患者中,在患者的高风险和低风险患者的VTE率分别为11.0%和0.3%,(危害比(HR)= 32; 95%CI:4.1至251.0),患者在DVT的高发生率riesgo.La,PE和PET致命非致命性为6.7%,3.9%和0.4%。 (二)预防方法TEV建议:建议以防止在谁VTE的高风险,在帕多瓦得分为4分已满足上述条件和/或住院患者所有住院患者。 根据个人情况,选择机械预防和/或测量药物预防,预防通常需要6至14天,并没有临床证据,预防应适当延长时间。 应在预防过程中动态评估VTE和患者出血风险。 1.机械预防:建议患者,而无需使用以下方法来防止VTE禁忌机械预防:(1)用禁忌抗凝药的患者推荐用于联合使用机械预防和预防的药物;(2)出血和/ Opara缺血性卒中,抗凝防止患者做吗?还是很好,患者抗凝禁忌推荐单机械防治。 (3)如果患肢不能或不适合机械预防措施,可以在另一侧进行预防。 机械禁忌症有:严重动脉硬化下肢缺血,充血性心脏衰竭,肺水肿,下肢深静脉血栓形成(除GCS),血栓性静脉炎,下肢皮炎,坏疽,近期手术和严重畸形严重的局部病变。 2.采取措施,以防止药品:医疗患者的危险因素,血栓形成和出血的风险,应仔细权衡(见附件一)。如果没有禁忌症,根据患者的情况,可以选择以下药物来预防。 (1)LDUH5000U,皮下注射,1次/ 12h。禁忌LDUH:活动性出血,消化道,凝血功能障碍,创伤及术后化脓溃疡活跃,先兆流产,产后恶性高血压,细菌性心内膜炎,肝,肾功能不全和严重过敏肝素。 应在落实LDUH应注意的几个问题:1个关闭出血并发症的观察和严重出血的风险。一旦加入肝素立即撤出的可静脉内给药硫酸鱼精蛋白静脉内(1毫克/肝素100U)发生;?> 75岁,肾功能衰竭,晚期肿瘤和其他有更高的出血风险应监测APTT以调整剂量;3监视器血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(HIT),如在血小板计数减少50%以上,yThe肝素应立即中止(见附录II),除了恶化血小板由其他因素引起。 (2)LMWH:皮下注射一次/ d。 对于LMWH禁忌症:对LMWH过敏,其余的禁忌症是común.Problemas肝素LMWH的应用中应注意:1个显示器血小板计数每2?3天;2不推荐定期监测凝血因子Xa的血液,但对于特殊的患者(如肾功能衰竭,肥胖),如果必要的话,确定剂量和剂量调整为适当.. (3)Fondaparinux:使用前请仔细阅读用药手册。 (C)在某些特殊临床情况下预防VTE。 1.恶性肿瘤:患者在住院医疗紧急VTE的高风险恶性肿瘤者宜接受血栓;不推荐常规预防静脉血栓栓塞的病人收治恶性肿瘤??在医院接受化疗或激素治疗。 2.急性心肌梗死:AMI患者不需要常规的ETV预防。 由于AMI患者的VTE风险增加,因此他们在常规治疗中纳入了足够的抗凝治疗。 AMI患者VTE的高风险可以用LMWH2周延伸处理的持续时间没有长的禁忌症,长期治疗期间可以改变为预防性剂量和可组合的机械预防措施。 3. COPD急性加重:COPD急性加重的患者具有高凝状态的倾向。 对于混合感染病人,卧床休息,红细胞增多症,注意力不正确的机械心脏衰竭及无创通气或有创呼吸衰竭,普通肝素(UFH)或低分子肝素抗凝可视为防止trombosis.De 710天,或直到风险因素被消除。 COPD的急性加重应与抗凝治疗联合DVT和PE治疗。高危PET可以通过溶栓治疗进行治疗。 缺血性卒中LDUH或LMWH 4.急性脑卒中患者应尽早考虑,并建议结合机械预防措施,以防止VTE,但血栓形成和出血的风险,应慎重考虑在给药前。 建议采用机械措施预防出血性卒中患者的VTE。 5.肾损害:肾功能损害可能延长LMWH的半衰期,增加出血的危险,所以患者推荐使用严重肾功能损害谁选择低剂量普通肝素作为一种预防性抗凝治疗出于安全原因。 对于肌酐清除率<30 ml / min的患者,如果选择LMWH,建议减少量;如果条件允许,建议每1~2d控制凝血因子Xa的水平,并相应调整剂量。 6. ICU患者:患者的高风险TEV ICU LDUH可以防止或LMWH如果没有禁忌症,和机械方法的组合,建议防止VTE。 对于患者在出血的高风险,你应该使用GCS和/或IPC,防止血栓形成,直到出血的风险降低,那么药物可用于代替机械方法预防血栓形成,或组合两者。 禁忌症患者两种药物和机械预防措施应与临床监测和床旁超声检查得到加强,以尽快发现和预防VTE。7.其他人群:对于肥胖或磨损的高风险VTE患者,应根据体重调整预防药物的剂量。 为了预防老年患者的药物使用,有必要加强临床监测。 由于老年患者常合并肾功能衰竭,多种并发症,过敏相关联的口服抗凝血剂和其他药物,预防VTE的可导致高风险患者出血增加了先进的TEV。 可以机械地预防出血风险高的老年患者。 (四)一些笔记 由于TEV的发展是一个非常复杂的病理生理过程,它必须做出个性化评估预防VTE之前,必须对优势和抗凝血和止血的优缺点进行权衡。在预防之前,应仔细阅读有关药物和设备的相关说明。 如果在使用抗凝药物期间发生严重出血,应立即停药,并应及时采取适当的治疗措施。 即使积极预防VTE,仍然存在VTE风险,如果确实存在,必须采取适当的治疗措施(见附录III)。 附录 I.出血风险因素的评估。 VTE预防也应该考虑患者[57]出血风险,但这种风险不会减少需要防止VTE住院患者中,特别是那些在VTE的高风险。 一项对15,156名患者的调查发现,住院后第14天医疗患者的出血率为3.2%。出血的主要危险因素包括溃疡胃活跃,现有的出血,血小板减少,年龄,肝,肾功能不全,静脉导管centralFactores为ICU,风湿病,恶性肿瘤,男性也可以增加出血的危险性[58]。 为患者在出血或出血的风险高,胸科医师美国学院建议使用机械预防(GCS或IPC)第一,直到停止出血或出血的风险减少了,但仍然防止药物需要[35]。 表2列出了住院患者出血风险的评估。 出血项目OR> 3是高风险患者,并且有两个或更多因素,其中OR <3的风险是高风险。 表2住院患者出血风险评估[35] 第二,HIT由肝素诱导 HIT是用肝素严重药物不良反应,并与由免疫系统介导的表达,包括血小板减少(减少小于30%),动脉和/或静脉相关联。 在应用UFH或LMWH后5至10天出现典型症状。 UFH使HIT的发生率比LMWH高10倍。 医疗HIT的患病率为1%,手术率为1%至5%。 新的血栓形成可发生在静脉或动脉的任何部位,并且5%至10%的HIT患者死于新的血栓栓塞。 对于高危HIT患者,建议在第4天至第14天应用肝素药物后每2至3天测量一次血小板计数。 当怀疑或HIT的诊断确定,停止UFH,LMWH和VKA和抗凝剂的不含有肝素作为凝血酶抑制剂阿加曲班,水蛭素或danapaparina推荐的施用。 对于HIT伴肾功能衰竭的患者,建议使用阿加曲班(一种凝血酶抑制剂)。 对于血小板HIT显着降低的患者,血小板仅适用于出血患者或有侵入性手术且出血风险高的患者。 的AVK可用于长期抗凝,但只有后血小板计数已返回到> 10 010 ^ 9 / L或已经返回到上面的水平HIT。 初始预防性剂量应该是低(3?5毫克华法林,3至6香豆素苯基丙醇毫克)和与阿加曲班,水蛭素或darunaparina组合至少5天。 三,医务人员VTE治疗原则。 (1)VTE的医疗。 1. TET溶栓治疗:(1)对患者的高风险急性PE(当休克和低血压)和溶栓没有禁忌症,被推荐用于静脉内给药的溶栓治疗。(2)三种溶栓疗法常用的有:1个尿激酶20000U / kg的连续静脉输注2个小时;2组织纤溶酶原激活剂50 mg连续静脉滴注2 h;3链激酶150万单位连续静脉输注2小时。 (3)为中度到高风险(右心室功能不全和心肌损伤同时组合)的PTE,无禁忌溶栓应当执行优异的抗凝血剂治疗。如果病情恶化,可考虑溶栓。 2.血栓溶解疗法与TVT:(1)患者下肢,尤其是患者的髂股静脉血栓形成,出血的风险较低,可以认为经导管溶栓急性深静脉血栓形成;患者DVT具有的风险较低出血并且没有经导管溶栓的条件可以用外周溶栓治疗。 3. VTE的抗凝治疗:(1)抗凝是VTE的一种非常基础的治疗方法。 当怀疑有VTE时,应开始抗凝治疗而无禁忌症。 (2)对于与溶栓疗法治疗的患者,所述APTT是每4-6小时测量溶栓后,和抗凝治疗开始时APTT跌破正常人的2倍。 (3)UFH80U / kg的静脉注射,在18U /公斤/小时连续静脉输注,和APTT测定一次,每4至6小时以实现并维持1.5至2.5倍的正常值。 (4)LMWH应根据体重给药,每日皮下注射1次或2次。 依诺肝素1 mg / kg,2次/ d;达肝素钠100U / kg,2次/ d或200U / kg,l次/ d;那屈肝素86U / kg,2次/ d或0.01ml / kg。 (5)口服抗凝血剂华法林?阿迪奥应用UFH / LMWH的,并且在初始剂量后24小时内为3.5毫克/ d.Debido华法林需要几天的表现?氩功能齐全,必须与UFH / LMWH重叠至少4到5天。当连续2天测得的INR大于2.0,则可以停止单独UFH / LMWH和华法林。 华法林的剂量应根据INR进行调整。 的INR每天应该达到治疗水平之前进行测量,并监测,每周2-3次,持续2周后,然后每周监测一次或更少,这取决于INR的稳定性。 如果考虑长期治疗,则大约每4-8周测量一次INR,并调整华法林的剂量。 (6)抗凝治疗的持续时间因人而异。 口服华法林通常至少服用3至6个月。 在某些情况下,可以在短时间内消除风险因素。治疗可持续长达3个月。在第一例栓塞来源不明的情况下,应至少进行6个月的抗凝治疗。复发性静脉血栓栓塞或风险因素,如肿瘤病人malignidadLos,抗磷脂综合征,血栓形成等,抗凝治疗必须扩展为12个月或以上,甚至终生抗凝治疗。 血浆中D-二聚体的持续升高是延长抗凝治疗持续时间的指征之一。 (二)不用药物治疗 对于患者的高危PE不能接受溶栓治疗,由于出血的风险或可能不会进行全身溶栓治疗,肺动脉导管可以被视为技术上是可行的。 手术血栓切除术:用于PTSD患者禁忌大面积溶栓或医学治疗可被认为是提取肺栓塞;对于一些急性髂静脉DVT(SYMP <7D,性能良好的状态,预期存活时间)> 1 2 O),血栓切除术可以被认为是,如果条件允许技术上。
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